SÓCIOS
Novembro 2024

Caso clínico do mês
 
Título: Uma causa pouco comum de hematoquézias de sangue vivo
 
Autores: Ana Catarina Garcia¹, Mariana Cardoso¹, Ana Maria Oliveira¹, David Horta1
¹ Serviço de Gastrenterologia, Unidade Local de Saúde Amadora/Sintra, Lisboa, Portugal
 
Descrição do caso:
Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, 73 anos, com antecedentes de miocardiopatia dilatada não isquémica a condicionar insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (Fej 22%), portador de dispositivo de ressincronização cardíaca (CRT-D) St Jude por fibrilhação auricular permanente (anticoagulado com rivaroxabano), hipertensão arterial, dislipidémia, doença renal crónica G3b (SCr basal 2,0mg/dL), seguido em consulta de Proctologia por doença hemorroidária.

Recorreu ao serviço de urgência após episódio de lipotímia no domicílio, referindo concomitantemente episódios intermitentes de hematoquézias de sangue vivo com uma semana de evolução, com agravamento nas últimas 48h, associado a quadro de obstipação, com fezes duras (tipo 2 de Bristol). Por queixas semelhantes, tinha realizado 5 meses antes, colonoscopia total com preparação adequada, onde se objetivou diverticulose cólica. Adicionalmente, referiu ser seguido em consulta de Proctologia, tendo tido a última consulta 10 dias antes, onde realizou exame proctológico e terapêutica que não sabia especificar.

Ao exame objetivo, apresentava PA 128/56 mmHg, bradicárdia (48bpm), eupneico em ar ambiente, com mucosas descoradas, extremidades bem perfundidas e abdómen mole e depressível, indolor à palpação. À inspeção perianal, não apresentava lesões, toque retal indolor, esfíncter normotónico, presença de hemorroidas internas congestivas e dedo de luva com sangue vivo.
Analiticamente, tinha hemoglobina 8,6 g/dL (3 semanas antes, com hemoglobina 12,1g/dL), leucocitose ligeira 12x10⁹/L, INR 1,0, ureia/creatinina 121/2,01mg/dl, proteína C reativa 2,10mg/dL.
 
Qual a principal hipótese diagnóstica?
  1. Doença hemorroidária
  2. Síndrome de úlcera solitária do reto
  3. Hemorragia diverticular
  4. Úlcera do reto após terapêutica da doença hemorroidária com polidocanol espumoso
  5. Úlcera do reto após laqueação elástica da doença hemorroidária
 
Perante o quadro clínico, foi realizada retossigmoidoscopia flexível de urgência que revelou sangue e coágulos até aos 15cm da margem anal. Imediatamente acima da linha pectínea, observou-se uma úlcera com vaso visível, com 8mm, sem hemorragia ativa. Procedeu-se à injeção de adrenalina (1:10.000) em torno do vaso, seguida da aplicação de três hemoclips, com sucesso hemostático.
 
Adicionalmente, após acesso aos registos da última consulta de Proctologia, apurou-se que o doente realizou terapêutica instrumental com polidocanol espumoso 2%, por hemorroidas internas grau II congestivas.
 
Ficou internado para vigilância, assumindo-se o diagnóstico de úlcera do reto justa-anal após terapêutica com polidocanol espumoso.
Durante o internamento, manteve-se sem novos episódios de perdas hemáticas visíveis, tendo tido alta clínica.
 
Discussão do caso:
O tratamento da doença hemorroidária em doentes sob anticoagulação é desafiante, quer pela necessidade imperiosa de tratamento, quer pela limitação de opções terapêuticas. Com o envelhecimento da população, e, consequente aumento de comorbilidades cardiovasculares, a percentagem de população sob anticoagulação/antiagregação tem aumentado. Esta é uma população mais suscetível a complicações hemorrágicas decorrentes da doença hemorroidária, bem como do seu tratamento. O risco de hemorragia está dependente de múltiplos fatores, como dose, duração e tipo de anticoagulação (os anticoagulantes orais diretos estão associados a maior risco hemorrágico em comparação com antagonistas da vitamina K); variáveis relacionadas com o doente, como idade, comorbilidades e medicação concomitante; bem como qualidade técnica do procedimento, nomeadamente injeção de espuma nas camadas musculares profundas ou em hemorroidas fibrosadas devido a tratamento prévio.

Múltiplos estudos têm demonstrado que a opção preferida para o tratamento da doença hemorroidária interna sintomática graus I a III é a escleroterapia com polidocanol espumoso. Esta é uma técnica eficaz, segura e repetível neste grupo de doentes, sem necessidade de descontinuar ou alterar a dose do anticoagulante/antiagregante (evitando aumento do risco trombótico), estando associada a uma baixa taxa de complicações hemorrágicas.

A suspensão temporária da anticoagulação/antiagregação apenas está preconizada se a hemorragia persistir ou apresentar relevância clínica.
A eficácia da escleroterapia deriva do seu mecanismo de ação: através da injeção de polidocanol espumoso ao nível da submucosa, é induzida uma reação inflamatória local com trombose intravascular, fibrose da submucosa e fixação do tecido hemorroidário.

Neste grupo específico de doentes, o tratamento da doença hemorroidária com laqueação elástica não está recomendado, devido ao risco de hemorragia tardia (habitualmente, 10–14 dias após a intervenção). Na ausência de outra opção terapêutica, a recomendação é suspender a anticoagulação/antiagregação (com exceção do ácido acetilsalicílico, que se pode manter) 7-10 dias antes do procedimento.
Este caso alerta para uma das complicações da terapêutica instrumental da doença hemorroidária, que apesar de rara, pode representar um desafio terapêutico em populações particulares. Contudo, salienta-se a eficácia e segurança deste procedimento.
 
Referências bibliográficas:
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