Título: Abordagem Watch-and-Wait em cancro do recto no doente com resposta clínica completa após tratamento neoadjuvante
Autores: José Azevedo, Laura Fernandez, Amjad Parvaiz
Resumo do caso:
Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos de idade, com antecedentes de asma e hipertensão arterial, que por episódios de rectorragias e dor ao evacuar, com um mês de evolução, realizou uma colonoscopia onde se identificou uma lesão na parede anterior do recto, friável, fixa, ao nível do anel anorrectal com extensão até aos 6 cm. (Figura 1) A histologia da biópsia da lesão revelou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado, sem perda de expressão das proteínas de mismatch repair. Ao exame físico, o abdómen apresentava-se mole, depressível, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque rectal esfíncter normotónico, com lesão palpável no recto baixo, na parede anterior, fixa aos planos profundos, dura e com ulceração central, dedo de luva sem sangue. Analiticamente, com CEA de 13,7 ng/mL, sem alteração do hemograma ou dos parâmetros inflamatórios.
Os exames de estadiamento realizados foram a tomografia computorizada do tórax, abdómen e pélvis e ressonância magnética (RM) pélvica que revelaram uma lesão infiltrativa de cerca de 40 mm a 24 mm da margem anal com extensão ao elevador do ânus e esfíncter externo. Estadiamento final - cT4N0M0 EMVI-. Após discussão em reunião multidisciplinar a doente foi submetida a tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia com capecitabina e esquema longo de radioterapia com uma dose total de 54 Gy em 25 fracções. Cerca de 12 semanas após o fim da radioterapia a doente apresentava uma excelente resposta radiológica com um comportamento em T2 de uma predominância de fibrose/mucina acelular com mínimo sinal intermédio visível mrTRG: 2 (grau de regressão tumoral) mrDWI: 1. (Figura 2) Na rectosigmoidoscopia apresentava uma cicatriz branca com telangiectasias compatível com uma resposta endoscópica completa, com toque rectal sem alterações e um valor de CEA de 1,7 ng/mL. (Figura 3) Foi decidido em reunião multidisciplinar manter a vigilância e reavaliar com exame físico, ressonância magnética e fibrosigmoidoscopia às 24 semanas do fim da radioterapia. Na seguinte avaliação, a doente apresentou na RM, em T2, um mínimo sinal intermédio visível mrTRG: 2, mrDWI: 1 com redução dimensional de -46% face ao estudo anterior. O exame endoscópico manteve-se compatível com resposta completa e um toque rectal sem alterações. (Figura 4 e 5) A doente foi mantida em programa de vigilância de Watch-and-Wait segundo protocolo da instituição. De momento, 3 anos após o fim da radioterapia, os exames apresentam-se sobreponíveis com sinais de resposta clínica completa, sem sinais de recidiva local ou doença à distância.
Tendo em conta os dados descritos, qual o método de eleição na avaliação de resposta ao tratamento neoadjuvante no cancro do recto?
Toque rectal
Ressonância Magnética
Rectoscopia
Todos os anteriores
Discussão do caso
A avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante deve ser realizada em todos os indivíduos que recebem nCRT, mesmo naqueles que têm cirurgia radical planeada. Neste último caso, a avaliação da resposta pode permitir um planeamento mais detalhado da cirurgia a ser realizada, bem como antecipar desafios técnicos que podem ser enfrentados.[1] No entanto, existem incertezas relacionadas com o momento ideal para a avaliação. A avaliação da resposta tumoral é, essencialmente, uma repetição da avaliação inicial do tumor e deve incluir exame clínico, endoscopia e ressonância magnética (RM).
Nessa abordagem, a avaliação clínica e radiológica pode sugerir a ausência de cancro residual. Achados consistentes com uma resposta clínica completa (cCR) incluem a presença de uma área branca de cicatriz plana e telangiectasias, frequentemente associadas a uma ligeira perda de elasticidade da parede retal [2]. Ulcerações ou estenoses devem ser interpretadas como sinais de resposta incompleta ao tratamento. As biópsias endoscópicas realizadas após o tratamento devem ser avaliadas com cautela. Biópsias negativas têm um elevado valor preditivo negativo e, portanto, não devem ser consideradas como diagnóstico de cCR [3]. É comum que doentes com cancro residual apresentem biópsias endoscópicas falsamente negativas. Além da avaliação clínica e endoscópica, a avaliação radiológica pode fornecer informações adicionais sobre a resposta tumoral à nCRT. RM é o método de eleição para oferecer dados objetivos para identificar pacientes com maior probabilidade de alcançar uma resposta completa [4].
Em 2004, foram apresentados os primeiros resultados da cirurgia diferida para pacientes com tumor do reto inferior e resposta clínica completa (cCR) após tratamento neoadjuvante.[5] A definição de cCR inclui: superfície mucosa regular e lisa ao exame digital do reto (DRE), sem irregularidades, massa ou ulcerações; uma cicatriz branca com telangiectasias na avaliação endoscópica; e, por fim, sinal de baixa intensidade na área do tumor original na RM-T2W (mr Tumor Regression Grade 1-2) e ausência de restrição à difusão na RM com Difusão Ponderada. Estes pacientes são incluídos num programa rigoroso de vigilância clínica e radiológica (estratégia Watch and Wait - WW), apresentando menor risco de estomas definitivos e menor morbilidade e mortalidade associadas ao tratamento cirúrgico. [6,7]
Dentro do grupo de doentes que atingem uma resposta clínica completa após tratamento neoadjuvante, existe o risco de recrescimento local em 20-30% dos doentes, mais frequentemente nos primeiros 3 anos de seguimento. Estes doentes com recrescimento local podem ter um risco acrescido de aparecimento de doença à distância. [8] No entanto, a resseção de resgate definitiva, para este grupo de doentes com recidiva local, é bem-sucedida em mais de 90% destes casos, proporcionando bons resultados oncológicos. [9,10]
Em conclusão, este caso exemplifica o sucesso da abordagem Watch-and-Wait em doentes com cancro do reto localmente avançado, que alcancem uma resposta clínica completa após tratamento neoadjuvante. A vigilância rigorosa através de avaliação clínica, endoscópica e radiológica é essencial para evitar uma cirurgia radical, reduzindo assim os riscos associados a estomas definitivos e preservando a qualidade de vida da doente. Apesar do risco de recrescimento local, os resultados a longo prazo demonstram a eficácia deste protocolo quando aplicado de forma criteriosa e multidisciplinar. Este caso reforça a importância da seleção cuidadosa dos doentes e do seguimento rigoroso como pilares para o sucesso da estratégia Watch-and-Wait, representando uma alternativa viável e segura em casos selecionados.
Habr-Gama A, Perez RO, Wynn G, Marks J, Kessler H, Gama- Rodrigues J. Complete clinical response after neoadjuvant chemoradiation therapy for distal rectal cancer: characterization of clinical and endoscopic findings for standardization. Dis Colon Rectum. 2010;53(12):1692–8.
Perez RO, Habr-Gama A, Pereira GV, et al. Role of biopsies in patients with residual rectal cancer following neoadjuvant chemo- radiation after downsizing: can they rule out persisting cancer? Color Dis. 2012;14(6):714–20.
Lambregts DM, Maas M, Bakers FC, et al. Long-term follow-up features on rectal MRI during a wait-and-see approach after a clinical complete response in patients with rectal cancer treated with chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum. 2011;54(12):1521–8.
Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg 2004;240:711–7.
van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, et al. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. The Lancet 2018;391:2537–45.
Habr-Gama A, Sabbaga J, Gama-Rodrigues J, et al. Watch and wait approach following extended neoadjuvant chemoradiation for distal rectal cancer: are we getting closer to anal cancer management? Dis Colon Rectum 2013;56:1109–17.
Fernandez LM, São Julião GP, Santacruz CC, Renehan AG, Cano-Valderrama O, Beets GL, Azevedo J, Lorente BF, Rancaño RS, Biondo S, Espin-Basany E, Vailati BB, Nilsson PJ, Martling A, Van De Velde CJH, Parvaiz A, Habr-Gama A, Perez RO; International Watch & Wait Database Consortium (IWWD) and the Spanish Rectal Cancer Viking Consortium (VIKINGO); International Watch & Wait Database Consortium (IWWD) & Spanish Rectal Cancer Viking Consortium. Risks of Organ Preservation in Rectal Cancer: Data From Two International Registries on Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2024 Oct 28:JCO2400405. doi: 10.1200/JCO.24.00405. Epub ahead of print. PMID: 39467217.
Nasir I, Fernandez L, Vieira P, et al. Salvage surgery for local regrowths in Watch & Wait - are we harming our patients by deferring the surgery? Eur J Surg Oncol 2019;45:1559–66.
Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, São Julião GP, et al. Local recurrence after complete clinical response and watch and wait in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation: impact of salvage therapy on local disease control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:822–8.
