SÓCIOS
Fevereiro 2025

Caso clínico do mês – Fevereiro 2025

Rota silenciosa indesejada: Complicação rara de Gastrostomia Endoscópica Percutânea
João Pedro Paulo1, Tiago Pereira Guedes1, Paulo Salgueiro1
1 Serviço de Gastrenterologia, Unidade Local de Saúde Santo António

Introdução

A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), descrita pela primeira vez em 1980 por Gauderer et al1, é uma técnica minimamente invasiva e cada vez mais utilizada na administração de nutrição por via entérica, a médio-longo prazo, em pacientes com compromisso da via oral2.  Embora seja um procedimento simples, seguro e com uma rápida curva de aprendizagem, não é desprovido de riscos. O timing e a gravidade das complicações têm uma grande variabilidade, com as complicações minor a variarem entre 12% a 40%, e as complicações major entre 0.4% e 4.4%3. Apresenta-se um caso de perfuração cólica com formação de fístula gastrocolocutânea após construção de PEG.

Caso Clínico

Homem de 80 anos com esclerose lateral amiotrófica (ELA), por queixas de disfagia grave e perda ponderal associada, foi submetido a construção de PEG pelo método de pull em julho de 2023, sem intercorrências imediatas. Durante mais de um ano, o doente manteve-se bem-adaptado, a tolerar alimentação através da sonda-PEG inicial, apresentando inclusive ganho ponderal. Em outubro de 2024, é admitido para a primeira substituição eletiva por tração direta da sonda inicial e colocação de sonda-balão, sem intercorrências imediatas.
Cerca de sete dias após, recorre ao Serviço de Urgência por queixas de diarreia aguda e presença de conteúdo fecaloide na tubuladura. Negava queixas álgicas abdominais, mantendo-se estável hemodinamicamente e apirético. Analiticamente sem elevação dos parâmetros inflamatórios. A Tomografia Axial Computorizada Abdominopélvica (TC) evidenciou a extremidade interna da sonda-PEG no interior do cólon transverso, sugerindo transfixação cólica prévia aquando da construção da PEG com consequente diagnóstico de fístula gastrocolocutânea, sem sinais sugestivos de pneumoperitoneu. Foi decidido manter sonda de PEG in situ e iniciar nutrição por via parentérica exclusiva.
 
 
Figura 1 – TC Abdominopélvica
Após o diagnóstico e tendo em conta a cronicidade do processo fistuloso, foi proposto o encerramento endoscópico dos orifícios envolvidos.  Realizou-se endoscopia digestiva alta para avaliação de orifício de fístula gastrocólica, observando-se orifício punctiforme com pequena drenagem de coloração acastanhada. Foi efetuado tratamento com árgon-plasma e encerramento do orifício fistuloso com recurso a Over-The-Scope Clips (OTSC), sem intercorrências.
 
Figura 2 – Orifício de fístula gastrocólica encerrada com OTSC
 
Realizada endoscopia digestiva baixa, com progressão até ao cólon transverso, identificando-se balão de sonda e, contralateralmente, aparente orifício de fístula gastrocólica encerrado.
 
 
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Figura 3 – Orifício de fístula gastrocólica encerrada
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Figura 4 – Sonda-balão de PEG intra-cólica
 
Após remoção de sonda de PEG, expôs-se o orifício interno de fístula colocutânea, tendo-se procedido ao seu encerramento com dois clips Throught-The-Scope (TTS), sem intercorrências imediatas a registar.
 
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Figura 5 – Orifício interno de fístula colocutânea, encerrada com clips TTS.
 
 Após o procedimento, o doente manteve-se assintomático, com abdómen indolor à palpação e sem drenagem ativa ou sinais inflamatórios do orifício externo da fístula colocutânea, mantendo apirexia e estabilidade hemodinâmica. Analiticamente sem elevação dos parâmetros inflamatórios. 

Enquanto aguardava, em regime de internamento, condições para a realização de gastrostomia cirúrgica, iniciou quadro de polipneia e hipotensão arterial refratária à fluidoterapia. Ao exame objetivo não apresentava dor à palpação abdominal ou alterações suspeitas à inspeção do orifício fistuloso. Analiticamente com insuficiência respiratória do tipo 2 e elevação dos parâmetros inflamatórios. Assim, foi assumido choque sético com ponto de partida respiratório e iniciada antibioterapia empírica, não sendo candidato a escalada de nível de cuidados. Registou-se ausência de resposta às medidas instituídas com agravamento das disfunções multiorgânicas, acabando por falecer.
 
Discussão

A construção de PEG é um procedimento eficaz e com uma crescente utilização nos dias de hoje, possibilitando a nutrição por via entérica em pacientes cujo aporte por via oral é insuficiente ou até mesmo impossível4. As indicações para construção de PEG são variadas, incluindo disfunções neurológicas permanentes com necessidade de nutrição a longo prazo via gastrostomia, distúrbios da motilidade ou do processo de deglutição, trauma ou neoplasia gastrointestinal5,6.

Realizada sob sedação ou anestesia local, os métodos mais comuns para a sua construção são: o método de pull, que se baseia na colocação de uma sonda de gastrostomia passando pelo esófago, estômago e, por fim, através da parede abdominal, com auxílio endoscópico. Em contraste, o método de push consiste na realização de uma gastropexia e colocação direta da sonda através da parede abdominal, sendo que neste caso a endoscopia desempenha apenas papel na transiluminação7. Apesar deste último método ser mais moroso, pode ser útil em doentes com neoplasia do trato digestivo superior ou orofaríngea, diminuindo o risco de seeding tumoral7-8.

Embora a construção de PEG seja uma técnica segura, custo-efetiva e com múltiplos benefícios para o doente, não é isenta de riscos e complicações. As complicações mais comuns são a infeção no local da inserção, obstrução da sonda por conteúdo alimentar, extravasamento de conteúdo gástrico ou a remoção inadvertida da sonda. Todavia, pode também estar associada a complicações mais sérias, embora mais raras, como hemorragia, peritonite, ileus, fasceíte necrotizante, perfuração de víscera oca com formação de fístulas9-10.

A perfuração e transfixação cólica com formação de fístula gastrocolocutânea constitui uma complicação major, mas rara (< 1%) da construção de PEG, associada a uma elevada morbimortalidade11. A apresentação clínica é variável, desde estados assintomáticos, clínica de perfuração ou de obstrução cólica. Mais comumente, como no caso exemplificado, torna-se apenas sintomática após a primeira substituição de sonda, apresentando-se com quadros de diarreia após a administração de alimentação, perda ponderal ou leak peri-estoma de conteúdo fecal12. Várias condições podem aumentar o risco desta complicação, com deslocamento do cólon e sua interposição entre o estômago e parede abdominal, tais como a idade avançada por maior mobilidade do mesentério, cirurgia abdominal prévia que leva à formação de aderências ou insuflação gástrica inadequada13-14. O seu diagnóstico é clínico, imagiológico (com recurso a radiografia baritada ou TC abdominal) ou endoscópico com visualização direta do processo fistuloso15.

O tratamento conservador com remoção da sonda de PEG permite o encerramento da fístula, podendo ser uma opção válida em doentes estáveis hemodinamicamente e sem sinais de irritação peritoneal12,16. Contudo, a abordagem endoscópica com encerramento dos orifícios fistulosos com recurso a clips, uma opção terapêutica relativamente recente e com utilização crescente, pode também ser utilizada em casos selecionados em que não se prevê um encerramento espontâneo da fístula17. A abordagem cirúrgica está reservada para casos que se apresentam com sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica ou suspeita de abcessos12,18.

A fim de minimizar o risco de perfuração de víscera oca durante o procedimento, é importante realizar uma insuflação adequada do estômago, garantir uma transiluminação apropriada através da parede abdominal, elevação da cabeceira do doente e efetuar a inserção e retirada da agulha sempre em pressão negativa – a aspiração de ar durante o trajeto deve levantar a suspeita de uma víscera oca interposta5,19,20.
 
Conclusão

A PEG representa um papel central na alimentação por via entérica a longo prazo em doentes cuja via oral se encontra comprometida. Apesar de ser um procedimento seguro, pode estar associado a complicações. A perfuração cólica complicada com fístula gastrocolocutânea é uma complicação muito rara, mas com uma elevada morbimortalidade. O seu tratamento pode passar por medidas conservadoras ou intervenção cirúrgica, embora a resolução endoscópica seja também descrita. O caso exposto representa o encerramento endoscópico dos orifícios fistulosos, sem intercorrências associadas a registar. A identificação dos fatores predisponentes, aliada a uma técnica realizada de forma precisa e cuidadosa, são de extrema importância a fim de minimizar a sua ocorrência.
 
Referências:
  1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980 Dec;15(6):872-5. doi: 10.1016/s0022-3468(80)80296-x. PMID: 6780678.
  2. Rahnemai-Azar AA et al, Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol 2014;20(24):7739-7751.
  3. Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions. World J Gastroenterol 2014; 20:8505-8524.
  4. Kurien M, McAlindon ME, Westaby D, Sanders DS. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding. BMJ. 2018; 340: 1074-8.
  5. Schrag SP et al, Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2007;16(4):407-18.
  6. Goldberg LS, Altman KW: The role of gastrostomy tube placement in advanced dementia with dysphagia: a clinical review. Clin Interv Aging. 2014, 9:1733-1739.
  7. Charlotte Kristensen Knatten et al, Push-PEG or Pull-PEG: Does the Technique Matter? A Prospective Study Comparing Outcomes After Gastrostomy Placement. Journal of Pediatric Surgery, 2024. 1879-1885.
  8. Francesca Vincenzi et al, Risk of tumor implantation in percutaneous endoscopic gastrostomy in the upper aerodigestive tumors. Acta Biomed 2018; Vol. 89, Supplement 8: 117-121.
  9. Sealock R, Munot K: Common Gastrostomy Feeding Tube Complications and Troubleshooting. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018
  10. Chung Hyun Tae et all, Clinical practice guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy. Clin Endosc 2023;56:391-408
  11. Boeykens K, et al: Prevention and management of major complications in percutaneous endoscopic gastrostomy. BMJ Open Gastroenterology 2021
  12. Kolfakis P, et al: Endoscopic managemente of enteral tubes in adult patients – Part 2: Peri- and post- procedural management. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline 2020
  13. Pedro Luis Imbeth-Acosta et all, Colon Injury and gastrocolocutaneous fistula complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Journal Gastroenterology and hepatology (2022). 219-221
  14. Friedmann R, Feldman H, Sonnenblick M. Misplacement of percutaneously inserted gastrostomy tube into the colon: report of 6 cases and review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutric 2007; 31:469-76.
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  16. Maykel JÁ, Fischer JE. Current management of intestinal fistulas. Adv Surg. 2003; 37:283-99.
  17. Hwang JH, Kim HW, Kang DH, Choi CW, Park SB, Park TI, et al. A case of endoscopic treatment for gastrocolocutaneous fistula as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Clin Endosc 2012;45(1):95-98.
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  20. Kinoshita Y, Udagawa H, Kajiyama Y, et al. Cologastric fistula and colonic perforation as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;34:859-860.

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