Referência do artigo:
Garg P, Bhattacharya K, Yagnik VD, Mahak G. Recent advances in the diagnosis and treatment of complex anal fistula. Ann Coloproctol. 2024 Aug;40(4):321-335.
Opinião crítica do artigo:
Venho partilhar um artigo de revisão do Dr. Pankaj Garg, publicado em 2024 na revista Annals of Coloproctology, sobre os avanços no diagnóstico e tratamento das fístulas anais complexas.
O objetivo do tratamento cirúrgico da fístula anal é alcançar a cicatrização definitiva através do encerramento, obliteração ou excisão do trajeto fistuloso, evitando, simultaneamente, a incontinência fecal.
Anatomia
Um dos avanços no conhecimento anatómico prende-se com a descrição de um espaço entre o esfíncter anal externo e o pavimento da fossa isquiorretal, medialmente aos músculos levantadores do ânus. Esta área, referida como espaço extra-esfinctérico, distingue-se radiologicamente do espaço inter-esfinctérico e parece ter relevância cirúrgica no contexto de abcessos nos quais o pús não consegue vencer a resistência da fáscia que recobre a fossa isquiorretal, disseminando-se, por isso, neste novo espaço [1].
Radiologia
A avaliação pré-operatória rotineira por ressonância magnética (RM) pode ser útil tanto na redefinição das fístulas clinicamente simples como complexas, como também na caraterização dos defeitos ou cicatrizes do complexo esfincteriano especialmente nos casos das fístulas recorrentes.
A avaliação pós-operatória da cicatrização por RM, a partir das 12 semanas após a cirurgia, pode ajudar a prever a cura a longo prazo através de nomogramas ou sistemas de pontuação.
Classificação da fístula
Neste artigo, o autor revê a sua proposta de revisão da classificação de Parks, referindo um sistema previamente publicado e validado que integra informação sobre o trajeto anatómico, extensão e gravidade da fístula, e que orienta o cirurgião na escolha da abordagem terapêutica mais adequada [2].
Manejo das fístulas complexas
O autor defende 3 princípios fundamentais no tratamento das fístulas complexas:
- A porção interesfinctérica do trajeto comporta-se como um abcesso num espaço fechado;
- É essencial drenar todo o conteúdo purulento e assegurar uma drenagem contínua no pós-operatório até que ocorra cicatrização completa;
- A cicatrização decorre de forma progressiva até que seja interrompida de modo irreversível por uma qualquer nova coleção.
A título de exemplo, a abertura transanal do espaço interesfintérico (TROPIS) [3] e fistulectomia com reparação primária pode apresentar melhores taxas de cura comparativamente à laqueação do trajeto fistuloso interesfinctérico (LIFT) dado que esta última não respeita o o princípio da drenagem contínua no pós-operatório.
O autor apresenta ainda as suas opções terapêuticas para fistulas com um orifício retal supra-elevador adicional ao orifício interno primário na linha dentada, bem como um protocolo específico para fístulas sem orifício interno identificável [4].
Referências bibliográficas da opinião crítica:
- G Garg P, Dawka S, Yagnik VD, Kaur B, Menon GR. Anal fistula at roof of ischiorectal fossa inside levator-ani muscle (RIFIL): a new highly complex anal fistula diagnosed on MRI. Abdom Radiol (NY). 2021 Dec;46(12):5550-5563.
- Garg P. Assessing validity of existing fistula-in-ano classifications in a cohort of 848 operated and MRI-assessed anal fistula patients - Cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2020 Sep 19;59:122-126.
- Garg P. Transanal opening of intersphincteric space (TROPIS) - A new procedure to treat high complex anal fistula. Int J Surg. 2017 Apr;40:130-134.
- Garg P, Kaur B, Singla K, Menon GR, Yagnik VD. A Simple Protocol to Effectively Manage Anal Fistulas with No Obvious Internal Opening. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Feb 2;14:33-44.
João Maciel
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