SÓCIOS
Janeiro 2023

Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial

 

Este estudo de superioridade, multicêntrico, prospetivo, randomizado e controlado, compara os resultados da resseção anterior do reto para tratamento de cancro do reto médio e baixo (≤ 10 cm da margem anal), por cirurgia robótica e laparoscópica.

Trata-se de um ensaio sério, muito bem desenhado, com uma amostra muito significativa (1171 pacientes), com excelente tratamento estatístico e publicado numa revista de grande impacto (Lancet).

O objetivo primário deste estudo é a avaliação da recorrência local aos três anos, prevendo os autores que estes dados estejam disponíveis em dezembro de 2023 e serão alvo de publicação ulterior. Neste artigo são publicados resultados de curto prazo, com dois objetivos secundários mais relevantes: positividade da margem circunferencial de resseção (CRM) e complicações até aos 30 dias de pós-operatório.

Neste estudo, o grupo tratado por cirurgia robótica, em relação ao grupo tratado por cirurgia laparoscópica, apresentou menos CRM positiva, maior amostra de gânglios linfáticos, maior taxa de mesorreto completo, menos complicações aos 30 dias de pós-operatório (Clavien-Dindo II ou superior), menor taxa de conversão em cirurgia aberta e recuperação mais rápida. Nas análises de subgrupos, constata-se que estas vantagens são mais expressivas em doentes do sexo masculino, com tumores mais baixos, com índice de massa corporal mais elevado – ou seja, quanto mais complexa for a cirurgia, maior parece ser a vantagem da robótica; esta constatação está de acordo com observações anteriores.

Este é o segundo estudo multicêntrico, prospetivo, randomizado e controlado que compara os resultados da cirurgia robótica e laparoscópica no tratamento de cancro do reto e o primeiro a demonstrar uma vantagem oncológica e menos complicações para a cirurgia robótica. O estudo anterior, ROLARR, tinha apenas como objetivo primário avaliar a taxa de conversão para cirurgia aberta e era claramente menos robusto.

Vários trabalhos anteriores apontam no mesmo sentido, mas trata-se de estudos randomizados com pequenas amostras ou estudos observacionais de baixa qualidade. O primeiro estudo a indiciar uma vantagem oncológica para a cirurgia robótica foi publicado em 2017 por Kim, Seon-Hahn et all (doi: 10.1097/DCR.0000000000000770); apesar de uma amostra significativa, foi um estudo retrospetivo.

 

Review

Gastrointest Endosc
 
. 2022 Nov;96(5):721-731.e2.
doi: 10.1016/j.gie.2022.05.020. Epub 2022 Jun 3.
Clip closure to prevent adverse events after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps: meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials
Nauzer Forbes 1Sunil Gupta 2Levi Frehlich 3Zhao Wu Meng 1Yibing Ruan 4Sheyla Montori 5Benjamin R Chebaa 6Kerry B Dunbar 7Steven J Heitman 1Linda A Feagins 8Eduardo Albéniz 9Heiko Pohl 10Michael J Bourke 2
Affiliations expand
 
Abstract

Background and aims: After EMR, prophylactic clipping is often performed to prevent clinically significant post-EMR bleeding (CSPEB) and other adverse events (AEs). Prior evidence syntheses have lacked sufficient power to assess clipping in relevant subgroups or in nonbleeding AEs. We performed a meta-analysis of individual patient data (IPD) from randomized trials assessing the efficacy of clipping to prevent AEs after EMR of proximal large nonpedunculated colorectal polyps (LNPCPs) ≥20 mm.

Methods: We searched EMBASE, MEDLINE, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, and PubMed from inception to May 19, 2021. Two reviewers screened citations in duplicate. Corresponding authors of eligible studies were invited to contribute IPD. A random-effects 1-stage model was specified for estimating pooled effects, adjusting for patient sex and age and for lesion location and size, whereas a fixed-effects model was used for traditional meta-analyses.

Results: From 3145 citations, 4 trials were included, representing 1248 patients with proximal LNPCPs. The overall rate of CSPEB was 3.5% and 9.0% in clipped and unclipped patients, respectively. IPD were available for 1150 patients, in which prophylactic clipping prevented CSPEB with an odds ratio (OR) of .31 (95% confidence interval [CI], .17-.54). Clipping was not associated with perforation or abdominal pain, with ORs of .78 (95% CI, .17-3.54) and .67 (95% CI, .20-2.22), respectively.

Conclusions: Prophylactic clipping is efficacious in preventing CSPEB after EMR of proximal LNPCPs. Therefore, clip closure should be considered a standard component of EMR of LNPCPs in the proximal colon.
Copyright © 2022 American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
 
Esta meta-análise avaliou a eficácia da colocação profilática de hemoclips para prevenir os efeitos adversos após mucosectomia de pólipos não pediculados com dimensões ≥20mm localizados no cólon proximal (definido como localização proximal ao transverso médio).
Foram considerados os seguintes efeitos adversos:
-hemorragia clinicamente significativa (definida como hematoquézias ou melenas resultando em internamento, necessidade de repetição de colonoscopia, intervenção cirúrgica ou radiológica ou queda de ≥ 2g de hemoglobina nos 14 dias seguintes após a mucosectomia),
-perfuração e síndrome pós-polipectomia nos 14 dias após o procedimento,
-dor abdominal e febre, com necessidade de recorrer ao serviço de urgência nos 14 dias após o procedimento.
 
A partir dos dados individuais de cada doente, a colocação profilática de hemoclips preveniu hemorragia clinicamente significativa com um OR de 0,31 (IC95%: 0,17-0,54), com um número necessário tratar de apenas 18, independentemente da idade (≥65anos versus <65anos) e comorbilidades (ASA I ou II versus ASA III ou IV) do doente, de terapêutica anticoagulante ou antiagregante, e da dimensão da lesão (≥40mm, versus <40mm).
Adicionalmente, a colocação de hemoclip não afetou a incidência de perfuração, síndrome pós-polipectomia, ou dor abdominal com necessidade de recorrer ao serviço de urgência.
Deste modo, os autores concluem que a colocação profilática de hemoclips deve ser considerada como fazendo parte do procedimento habitual após mucosectomia de pólipos não pediculados com dimensões ≥20mm localizados no cólon proximal.